医疗保险

医保政策

2024年医保政策及报销标准解读

时间：2024-08-07 来源：南阳医专一附院

一、南阳医专一附院是医保定点医院。南阳市（含邓州及各县区）、郑州市城镇职工、城乡居民及省直职工参保病人在我院住院不需转诊，正常报销。

医保类型	起付标准	支付比例(合规费用)	本年度支付限额
南阳市及各县区城镇职工	600元(本年度二次及以上 600元)	在职：78% 退休：83%	统筹基金支付6万元大额补充支付54万元，共60万元
南阳市及各县区城乡居民	成人： 1200元(本年度二次及以上 1200元) 儿童： 14周岁以下含 14周岁：600元 (本年度二次及以上600元)	1、基本医疗1200 — 4000元为53%,4000— 9000元为65%,9000元以上为75% 2、大病保险：起付线 1.1万元；第一阶段： 1.1万元至10万元报销 60%;第二阶段：10万元以上70%,最高可报销40万元 3、儿童：600-4000元为53%,4000—9000元 65%,9000元以上为 75%	统筹基金支付15万元大病医疗支付40万元共55万元
河南省省直职工(铁路、国家电网、油田职工等)	900元(本年度二次及以上 450元，同一诊断15天内二次住院起付线为0)	在职：85% 退休：90%	统筹基金支付15万元，大病医疗支付 40万元，共55万元
异地就医人员	享受参保地医疗保险报销比例政策，执行就医地药品、耗材、服务项目目录
南阳市生育报销	城镇职工：顺产：1500元剖宫产：3100元(含产前检查300元) 城乡居民：顺产：1000元剖宫产：2000元

二、⒈城镇职工医保可享受：住院统筹报销、门诊统筹报销、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品等待遇。

城镇职工门诊慢性病的待遇政策：不设起付标准，按照在职 70%，退休 75% 比例报销，实行定点治疗、限额管理。

⒉城乡居民医保可享受：住院统筹报销、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品等待遇。

城乡居门诊慢性病的待遇政策：不设起付标准 , 按照 65% 的比例报销, 实行定点治疗、限额管理。

3.城镇职工参保人员门诊统筹待遇：

①起付标准：起付标准按次设定，当天在同一医院多次就诊的只记一次起付标准。在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次。

②支付比例：一个自然年度内，参保人发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例为：在职职工50%,退休人员60%。

③统筹限额：一个自然年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。

城乡居民门诊慢性病病种

病名	限额标准（月/元）
结核病（支付有效期最长8个月，支付费用不含国家免费治疗）	100
艾滋病抗机会性感染	200
恶性肿瘤（康复治疗）	260
恶性肿瘤（放化疗）	600
精神病	150
帕金森病	200
癫痫	150
肺源性心脏病	150
冠心病	200
急性脑血管疾病后遗症	200
慢性阻塞性肺疾病	150
肝硬化（肝硬化失代偿期）	200
异体器官移植（手术后第1天至第365天）	4800
异体器官移植（手术后第366天至第730天）	4000
异体器官移植（手术后第731天至731天以上）	3200
再生障碍性贫血	1250
系统性红斑狼疮	200
强直性脊柱炎	150
肾病综合征	200
慢性肾功能不全（腹膜透析）	6000
慢性肾功能不全（血液透析）	7000
糖尿病	200
类风湿性关节炎	150
甲状腺功能亢进	200
高血压	150
丙型肝炎（聚乙二醇化a-2a)干扰素	2000
丙型肝炎(短效干扰素第一月)	1000
丙型肝炎(短效干扰素第二个月及以后)	600
Ⅰ型糖尿病（限支付胰岛素费用）	400

城镇职工门诊慢性病病种


病名	限额标准（月）
结核病（支付有效期最长8个月，支付费用不含国家免费治疗）	100
丙型肝炎（聚乙二醇化a-2a)干扰素	3500
丙型肝炎(短效干扰素第一月)	1800
丙型肝炎(短效干扰素第二个月及以后)	1000
恶性肿瘤（康复治疗）	300
恶性肿瘤（放化疗）	60万/年
糖尿病	150
Ⅰ型糖尿病（限支付胰岛素费用）	400
精神病	150
慢性心力衰竭	100
冠心病	140
急性脑血管疾病后遗症	100
慢性阻塞性肺疾病	80
肝硬化（即为肝硬化失代偿期）	150
类风湿性关节炎	100
系统性红斑狼疮	140
慢性肾功能不全（腹膜透析）	6000
慢性肾功能不全（血液透析）	7000
慢性肾功能不全（非透析治疗）	360
异体器官移植（手术后第1天至第365天）	5600
异体器官移植（手术后第366天至第730天）	4000
异体器官移植（手术后第731天至731天以上）	3200
再生障碍性贫血	1250
甲状腺功能亢进	200

4、新生儿出生当年参保、缴费政策：

新生儿出生当年90天内，随参加基本医疗保险的父或母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市基本医保的，可凭母或父任意一方本市职工医保或城乡居民医保正常参保缴费证明及身份证复印件、新生儿户口本复印件、出生医学证明到户籍地医保经办机构进行参保登记后，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。新生儿父或母未在本市参加基本医保的，按规定到户籍地医保经办机构办理参保缴费手续后，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。

参保人员出院时，可按相关规定提供与疾病治疗有关的药品（限口服药、栓剂或胰岛素类针剂）。

以上内容如遇相关政策调整，将按上级有关文件执行。

下一条：

医保小知识

医保类型	起付标准	支付比例(合规费用)	本年度支付限额
南阳市及各县区城镇职工	600元(本年度二次及以上 600元)	在职：78% 退休：83%	统筹基金支付6万元大额补充支付54万元，共60万元
南阳市及各县区城乡居民	成人： 1200元(本年度二次及以上 1200元) 儿童： 14周岁以下含 14周岁：600元 (本年度二次及以上600元)	1、基本医疗1200 — 4000元为53%,4000— 9000元为65%,9000元以上为75% 2、大病保险：起付线 1.1万元；第一阶段： 1.1万元至10万元报销 60%;第二阶段：10万元以上70%,最高可报销40万元 3、儿童：600-4000元为53%,4000—9000元 65%,9000元以上为 75%	统筹基金支付15万元大病医疗支付40万元共55万元
河南省省直职工(铁路、国家电网、油田职工等)	900元(本年度二次及以上 450元，同一诊断15天内二次住院起付线为0)	在职：85% 退休：90%	统筹基金支付15万元，大病医疗支付 40万元，共55万元
异地就医人员	享受参保地医疗保险报销比例政策，执行就医地药品、耗材、服务项目目录
南阳市生育报销	城镇职工：顺产：1500元剖宫产：3100元(含产前检查300元) 城乡居民：顺产：1000元剖宫产：2000元